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近日，同濟大學附屬東方醫(yī)院泌尿外科楊國勝主任團隊，以圖邁^®機器人成功為一名膀胱癌患者實施了機器人輔助腹腔鏡保留生殖功能的膀胱全切+回腸原位新膀胱術(shù)。該手術(shù)實現(xiàn)了在徹底切除腫瘤的同時，為患者重建接近生理功能的儲尿與排尿器官，并完全保留生殖功能。

▲楊主任主刀機器人手術(shù)

對于局部高危的膀胱癌患者，目前治療的“金標準”是膀胱根治性切除，但膀胱全切后尿流改道方式的選擇，一直是各位患者尤為關注的問題。尿流改道方式包括“不可控性”和“可控性”尿流改道。不可控性尿流改道，比如國內(nèi)絕大多數(shù)單位開展的Bricker回腸膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)，患者需終身佩戴造口袋，一方面造成生活的不便，另一方面也在一定程度上影響患者的正常社交。

為了克服這些問題，對于一部分合適的患者，我們可以選擇可控回腸原位新膀胱術(shù)。選取一段小腸（通常是回腸）作為材料，截取部分腸管，將其縫合成形放置到原先膀胱的位置，將輸尿管和尿道分別與其吻合，即所謂的“原位新膀胱”，患者術(shù)后自行排尿、無需佩戴造口袋，外觀上與常人無異！

▲手術(shù)實施順利

上海市東方醫(yī)院泌尿外科科主任楊國勝教授在腔鏡腫瘤治療領域深耕多年，博取眾家之長，不斷改良，開展有自己特色的“完全干性不掛尿袋”膀胱癌根治術(shù)+回腸原位新膀胱術(shù)（玉如意膀胱），已經(jīng)為很多全國各地慕名而來的患者切除腫瘤、重建膀胱，使他們回歸到正常的工作、生活中去。

老張（化名）今年62歲，3年前曾因膀胱癌于我院行經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)，術(shù)后病理提示為高級別浸潤性尿路上皮癌，浸潤至粘膜固有層。術(shù)后定期行膀胱灌注治療、復查膀胱鏡。3月前再次出現(xiàn)無痛肉眼血尿，收入院后行電子膀胱鏡見膀胱內(nèi)呈現(xiàn)“滿天星”：三角區(qū)及兩側(cè)壁廣泛多發(fā)乳頭狀、菜花狀新生物。PET-MR提示膀胱后壁、下壁及側(cè)壁多處結(jié)節(jié)影突向腔內(nèi)，考慮膀胱癌復發(fā)，未見遠處轉(zhuǎn)移。

▲患者膀胱鏡檢查結(jié)果

當知道手術(shù)切除膀胱的同時需要一并切除前列腺、精囊的時候，老張的臉上便愁云密布，溝通后才知道，他目前排尿通暢，沒有受到前列腺疾病的影響，性功能也沒有問題，既擔心手術(shù)會影響尿控，也擔心術(shù)后出現(xiàn)勃起功能障礙。楊主任早年曾為多例有生育需求的年輕男性膀胱癌患者開展過保留生殖功能的膀胱全切+原位新膀胱術(shù)，術(shù)后不僅性功能得到保留，有的還成功育有子女。近年國內(nèi)外研究顯示，相對于標準切除范圍的手術(shù)，保留前列腺、保留前列腺包膜或側(cè)包膜、保留精囊腺等術(shù)式除可以改善尿控外，還可以改善術(shù)后勃起功能。得知老張的顧慮之后，楊主任立即組織團隊進行討論，排除了手術(shù)禁忌，決定為老張施行機器人輔助腹腔鏡保留生殖功能的膀胱全切+回腸原位新膀胱術(shù)。

經(jīng)過充分的術(shù)前準備，手術(shù)如期開展，楊主任操縱手術(shù)機器人，沿膀胱與輸精管、精囊之間的層面仔細游離，精準保留輸精管、精囊。然后從膀胱與前列腺交界處游離出膀胱頸部尿道，離斷膀胱頸。接著在保留前列腺部尿道同時在前列腺外科包膜內(nèi)剜除部分增生的前列腺組織，避免術(shù)后出現(xiàn)排尿梗阻，分離過程中注意保護尿道粘膜，做到保留前列腺包膜、精阜及足夠長的功能尿道，并且保留盆底結(jié)構(gòu)的完整性。隨后，截取一段回腸，行U形折疊縫合，構(gòu)建新膀胱，并進行雙側(cè)輸尿管與新膀胱的插入式吻合。最后將新膀胱的頸口與前列腺部尿道吻合。機器人縫合精準、嚴密的優(yōu)勢，可以確保幾處吻合口對合良好且無張力。手術(shù)總共耗時約4小時，失血僅80ml。

術(shù)中雙側(cè)輸尿管斷端插入式植入，雙J管放置于新膀胱腔內(nèi)，術(shù)后老張身上僅一根導尿管及一根腹腔引流管，體外無尿液外引流，全程干性不需尿袋，術(shù)后第1天即可輕松下床活動。得益于泌尿外科醫(yī)護團隊的精心護理，老張恢復良好，沒有出現(xiàn)尿漏、腸梗阻等并發(fā)癥。這天查房時，他聽醫(yī)生說明天可以出院了，嘴角先是微微一動，隨即慢慢綻開一抹久違的笑容。望向窗外的目光里，滿是對未來生活的期待。

▲手術(shù)標本

▲病理結(jié)果

該手術(shù)的成功開展，不僅為患者提供了個體化、最優(yōu)化的治療選擇，也標志著我科在泌尿系腫瘤的精準切除、功能保留方面達到了新高度。此例手術(shù)順利完成是團隊合作的結(jié)晶，感謝東方醫(yī)院泌尿外科醫(yī)護團隊的辛苦付出，感謝東方醫(yī)院手術(shù)室團隊和麻醉團隊的大力支持！